Apakah Leukemia?
Leukemia adalah neoplasma darah yang dicirikan oleh percambahan dan pengumpulan klon tumor dalam sumsum tulang, darah periferal dan organ limfoid.
Pemeriksaan fizikal
Diagnosis selalu didahului oleh pengesanan data klinikal pesakit ( anamnesis ) dan pemeriksaan fizikal, di mana kemungkinan kehadiran kelenjar limfa bengkak atau peningkatan jumlah hati dan limpa dicari. Selain itu, pemeriksaan perubatan membolehkan untuk menilai: keadaan umum, demam, berpeluh, penurunan berat badan, jangkitan, anemia sebelumnya atau episod pendarahan.
Ujian darah
Kiraan darah lengkap dan penilaian morfologi oleh smear darah periferal adalah penting untuk orientasi diagnostik.
- Kira jumlah darah lengkap
- Jumlah sel: bilangan sel darah merah, leukosit dan platelet.
- Tahap Hb.
- Selesema darah periferi
- Sampel darah periferal, diambil dari pesakit dan dihantar ke makmal analisis, tertakluk kepada pemeriksaan morfologi di bawah mikroskop untuk memastikan kehadiran letupan.
- Penentuan parameter kimia darah: azotemia, glikemia, transaminase, dll.
- Profil biokimia untuk fungsi buah pinggang, enzim hati dan bilirubinemia, urikemia, LDH, beta-2-mikroglobulinemia (petunjuk fungsi buah pinggang dan hati).
Dalam kes leukemia, ujian darah biasanya menunjukkan:
- Anemia : menurunkan kepekatan hemoglobin dan jumlah sel darah merah;
- Trombositopenia : penurunan bilangan platelet;
- Leukositosis : peningkatan bilangan leukosit (kurang kerap, keadaan leukopenia diperhatikan, dengan penurunan bilangan sel darah putih).
Tafsiran ujian darah
Nota Rujukan: Leukemia limfoblastik akut = SEMUA; Leukemia myeloid akut = LMA; Leukemia limfa kronik = LLC; Leukemia myeloid kronik = CML.- Kebanyakan pesakit menunjukkan beberapa kelainan dalam kiraan darah. Selesema periferi menunjukkan kehadiran letupan pada pesakit dengan leukemia akut . Dalam pencirian bentuk SEMUA adalah perlu untuk menggunakan teknik imunologi untuk definisi diagnostik lengkap, tidak seperti AML, di mana morfologi dan sitokimia cukup menunjukkan, untuk mendiskriminasi subtipe yang berlainan.
- Untuk mendiagnosis CLL, tahap lymphocytosis yang berlarutan mesti ada (jumlah limfosit yang tinggi antara 10, 000 dan 150, 000 / mm3). Kira-kira neutrofil mutlak biasanya normal; jumlah sel darah merah dan platelet telah menurun sedikit. Menurut kriteria yang dikodkan oleh kumpulan FAB ( Perancis-Amerika-Inggeris, yang menganjurkan watak-watak morfologi dan sitokimia dalam skema yang membolehkan mengklasifikasikan jenis leukemia yang berlainan), satu keadaan untuk mengesahkan diagnosis CLL diwakili oleh kehadiran elemen limfosit atipikal (prolymphocytes, imunoblast dan limfoblas) kurang daripada 10% dalam formula leukosit. Selain itu, adalah mungkin untuk mengesan limfosit yang matang dengan sitoplasma yang tidak terhad dan butiran, dan kehadiran bayang-bayang Grumprecht (ekspresi pecah sel trauma, pendedahan khas CLL).
- CML ditakrifkan sebagai kiraan sel darah putih: kiraan darah menunjukkan leukositosis yang boleh berbeza dari 20 hingga 300 x 109 / l WBC (WBC = bilangan sel darah putih seliter darah). Evaluasi morfologi darah periferal menunjukkan unsur-unsur matang dan belum matang siri neutrhil granulosit dan peningkatan jumlah eosinofil, monosit dan / atau basofil tertentu sering diperhatikan. Tidak seperti klon leukemia AML, sel-sel ini matang dan berfungsi. Bilangan platelet boleh menjadi normal (dalam 60% kes), meningkat (30%) atau dikurangkan. Gambar anemia sederhana boleh disertai dengan penemuan leukositosis dan / atau trombositosis. Leukocyte alkaline phosphatase biasanya dikurangkan atau tidak ada. Penemuan makmal berguna yang lain untuk diagnosis boleh diwakili oleh tahap urikemia yang tinggi dan serum LDH.
- Untuk mengklasifikasikan AML, noda panoptik yang sesuai (membolehkan pemerhatian serentak semua sel darah) darah perifer dan sindiran sumsum tulang digunakan untuk pencirian morfologi. LMA juga didiagnosis dengan menunjukkan bukti aktiviti enzim tertentu dan kehadiran bahan-bahan tertentu yang dipercayai spesifik untuk jenis sel tertentu (pencirian sitokimia).
Pemeriksaan tulang dan tulang belakang
Sum-sum tulang boleh diambil dalam dua cara:
- Biopsi sumsum tulang
- Aspirasi sumsum tulang
Kedua-dua prosedur yang dilakukan di bawah anestesia tempatan, terdiri daripada tusuk tulang (di peringkat puncak iliac, sternum atau femur) untuk mengambil sejumlah kecil darah dari sumsum tulang, dan serpihan kecil tulang dalam kes biopsi .
Doktor, menggunakan mikroskop, akan memeriksa sampel untuk mengenalpasti kehadiran sel-sel tumor: jarum sumsum tulang membolehkan pemeriksaan sitologi dilakukan, manakala biopsi membolehkan pencirian histologi dilakukan. Sampel sumsum tulang yang diambil juga boleh dikenakan penyiasatan diagnostik yang lain: pemeriksaan morfologi (pengenalan mikroskopik letupan), sitokimia, cytometry aliran, cytogenetics dan biologi molekul. Aspirasi sumsum tulang dan biopsi sumsum tulang memungkinkan untuk mengenal pasti jenis leukemia dan untuk menentukan jenis strategi terapeutik yang akan diguna pakai.
Penyelidikan diagnostik yang kadang-kadang digunakan untuk menilai lebih lanjut penilaian leukemia limfoblastik akut dan leukemia myeloid akut adalah rachicentesis, yang terdiri daripada tusuk lumbar (di belakang bawah); menggunakan jarum nipis yang dimasukkan antara dua vertebra terakhir, sampel cecair cerebrospinal diambil (cecair yang mengisi ruang di sekitar otak dan saraf tunjang). Contoh minuman keras akan diperiksa di makmal, mencari sel-sel tumor atau tanda-tanda perubahan lain.
Nota nota mengenai pemeriksaan sumsum tulang
- Analisis sampel sumsum tulang menentukan diagnosis leukemia. Morfologi letupan itu memungkinkan untuk membezakan antara SEMUA dan LMA .
- Sum-sum tulang, dalam SEMUA, secara amnya membuktikan dengan penyusupan homogen dan mencolok oleh limfoblas, kecil dan dengan sitoplasma yang lemah, yang menggantikan unsur-unsur normal sum-sum tulang. Untuk diagnosis AML, 30% sel-sel nukleus dalam aspirat mesti terdiri daripada letupan asal myeloid.
- Myeloblasts dicirikan oleh badan-badan Auer, yang berbilang kelompok bahan berwarna biru-kelabu berbutir, yang membentuk jarum panjang, boleh dilihat dalam sitoplasma klon leukemia. Kehadiran badan Auer adalah diagnostik untuk AML, kerana struktur ini tidak muncul di SEMUA.
- Di CLL, aspirasi jarum sumsum tulang menunjukkan pembolehubah infiltrasi limfosit antara 40% dan 95% daripada jumlah sel.
- Dalam kes CML, aspirin sumsum tulang mendedahkan hypercellularity yang ditandai dengan hiperplasia siri granulocyte dan sering juga megakaryocyte. Biopsi sumsum tulang mengesahkan hiperplasia myeloid dengan pengurangan tanda petak erythroid dan dengan kehilangan hampir komponen adipose. Tekstur gentian reticular sum-sum tulang mungkin normal atau sedikit meningkat (fibrosis sumsum berkait rapat dengan tahap neoplasma yang lebih maju).
Analisis imunophenotypic
Sitometri aliran multiparametrik, yang digunakan pada sel-sel yang terdapat dalam sampel darah atau sumsum tulang, membolehkan pencirian populasi yang lebih mendalam mengenai populasi sel yang terlibat dalam patologi: imunophenotyping, selepas pelabelan dengan antibodi monoklonal, membolehkan pengenalpastian antigen spesifik permukaan, dengan itu membolehkan penaipan klon (membezakan, contohnya, pengembangan B monoclonal atau CD5 + di LLC).
Nota nota untuk analisis imunofenotip
- Dalam leukemia limfoid penentuan imunofenotip membolehkan pencirian limfosit: dengan cytofluorimetry asal mula limfoblas dikenal pasti (membezakan sel B dari T). CLL mengekspresikan beberapa antigen permukaan seperti CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 dll. Selain itu, sitometri membenarkan demonstrasi kehadiran permukaan Ig dan ungkapan monoklonal dalam leukemia limfoid (contoh: semua sel meluahkan rantai cahaya jenis Ig sahaja atau hanya jenis λ). Sel-sel tumor sepadan dengan subpopulasi kecil sel B yang mengekspresikan immunoglobulin M (IgM) dan immunoglobulin D (IgD) atau antigen CD5 + yang berkaitan dengan klon T pada permukaan sel.
- Beberapa antigen spesifik daripada keturunan myeloid, seperti CD13, CD33, CD41 dll. telah digunakan untuk mendiagnosis AML : penetapan imunophenotype melalui penggunaan antibodi monoklonal menunjukkan lebih kurang spesifik permukaan dan / atau penanda sitoplasma, yang membolehkan untuk mengenal pasti tahap berlainan selular.
Analisis cytogenetic dan molekul
Di makmal, kromosom, gen dan ekspresi transkrip diperiksa, diambil dari sel darah, sumsum tulang atau kelenjar getah bening, untuk menentukan jenis leukemia.
- Analisis cytogenetic konvensional (pembinaan semula karyotype): penyiasatan yang mengesan kehadiran kelainan kromosom dalam sel-sel patologi. Analisis ini mengiktiraf anomali "utama" (hadir dalam semua sel-sel yang tidak normal), bertanggungjawab untuk peringkat awal transformasi. Mengenal pasti perubahan "sekunder" yang bertanggungjawab untuk fasa evolusi clonal. Ia mesti mengenal pasti lesi yang tidak berkaitan dengan patogenesis penyakit ini, kerana ia merupakan ungkapan mudah ketidakstabilan genetik.
- Analisis sitogenetik molekul : IKAN (fluorescent in situ hibibination) adalah satu kajian yang menggabungkan kepakaran cytogenetic dan teknik molekul. Probe yang ditandai dengan fluorochromes membolehkan untuk mengesan dalam kromosom atau dalam integer nukleus kehadiran urutan DNA urutan magnitud antara puluhan dan ratusan Kb.
- Teknik biologi molekul : PCR (teknik analisis sensitif, yang mengesan kehadiran sel-sel "jarang"), RT-PCR (PCR yang terdahulu oleh transkripsi terbalik) dan lain-lain.
Nota nota mengenai analisis sitogenetik dan molekul
- Untuk diagnosis Leukemia Myeloid Kronik, ujian cytogenetic sangat diperlukan. Kromosom Philadelphia dapat dikesan dalam 90-95% kes CML. Penggunaan FISH (fluorescent in situ hibibination) menggunakan probes khusus untuk gen BCR dan ABL, membolehkan untuk mengkuantifikasi klon Ph positif. Analisis RT-PCR mentakrifkan jenis transkrip BCR / ABL. Secara khususnya, analisis terperinci tiga transkrip yang berbeza (p210, p190, p230), oleh itu, protein anomali yang berbeza, telah dibenarkan untuk mendokumentasikan bahawa ini lebih kerap dikaitkan dengan fenotip penyakit yang berbeza: p210 - kerap dalam CML, jarang berlaku dalam SEMUA ; p190 - kerap di SEMUA, jarang berlaku di CML, yang jarang berlaku di AML; p230 - CML dengan kehadiran penduduk granulosit yang matang.
- AML dicirikan oleh banyak anomali kromosom yang telah dan terus dikenal pasti: ini membolehkan, dengan cara tertentu, membezakan leukemias de novo (dengan permulaan primitif) dari yang menengah. Oleh itu, pengubahan cytogenetic dan molekul mewakili rujukan yang tepat untuk mengenalpasti penanda spesifik dari jenis AML yang berbeza, yang penting untuk diagnosis dan implikasi prognostik.
- Analisis cytogenetic LLA menunjukkan kehadiran penyimpangan kromosom clonal dalam 90% pesakit. 30-50% daripada bentuk SEMUA mempunyai karyotype pseudodiploid, manakala 30% mempunyai struktur hyperdiploid (perubahan bilangan kromosom). Penyimpangan struktur yang paling kerap ditemui ialah: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (7; 14) .
- Keabnormalan cytogenetic yang terdapat dalam CLL termasuk: +12 (trisomi kromosom 12 hadir dalam 25% kes), 14q +, perubahan struktur kromosom 13, 11, 6, 17 (khususnya, penghapusan lengan panjang kromosom 13, 6 dan 11 dan penghapusan kromosom pendek 17). Antara faktor biologi yang telah berlaku, kami telah mengenal pasti: mutasi gen yang mengawal pengeluaran Ig, ungkapan protein ZAP-70 (tyrosine kinase dinyatakan dalam limfosit T normal: salah satu mutasinya membawa kepada prognosis yang lebih buruk), ungkapan p53 oncogene.
- Di SEMUA, kelainan yang biasanya dijumpai adalah: pemindahan t (8; 21) antara kromosom 8 dan 21, yang menentukan asal penanda molekul dipanggil AML1 / ETO; t (15; 17) dan mutasi molekul PML / RAR alpha; perubahan yang melibatkan band kromosom 11q23 dan kromosom 3.
Doktor, semasa penggubalan diagnosis, boleh menetapkan analisis lain, berkaitan dengan manifestasi gejala dan jenis leukemia. Ujian ini boleh dikaitkan, contohnya, dengan x-ray dada dan ultrasound abdomen untuk menyerlahkan pembengkakan kelenjar limfa atau gejala lain, seperti peningkatan saiz hati atau limpa.
