keluasan
Neutropenia adalah pengurangan bilangan granulosit neutropilik yang beredar dalam darah. Sekiranya teruk, keadaan ini meningkatkan kecenderungan kepada jangkitan.
Terdapat juga bentuk neutropenia dengan watak keluarga (dikaitkan dengan perubahan genetik) dan idiopatik (yang menyebabkannya tidak dikenali).
Neutropenia biasanya kekal asimptomatik sehingga keadaan menular berkembang. Manifestasi yang dihasilkan mungkin berbeza-beza, tetapi demam selalu hadir semasa jangkitan paling serius.
Diagnosis dibuat melalui penilaian kiraan darah dengan formula leukosit; Walau bagaimanapun, ia juga penting untuk mengenal pasti sebab utama, untuk membetulkan keadaan di mana mungkin dan mewujudkan rawatan yang paling sesuai.
Di hadapan tanda neutropenia, perlu segera memulakan terapi antibiotik empirik spektrum luas.
Rawatan juga boleh merangkumi pentadbiran faktor merangsang koloni granulocyte (G-CSF) dan penggunaan langkah-langkah sokongan.
Apakah neutrofil?
Neutrophils merupakan 50-80% daripada populasi leukosit (set sel darah putih yang ada di dalam darah).
Di bawah keadaan fisiologi, sel-sel imun ini memainkan peranan penting dalam mekanisme pertahanan tubuh terhadap agen-agen asing, terutama yang berjangkit.
Neutrophils mampu menjalankan fagositosis, iaitu mereka menyerap dan mencerna mikroorganisma dan zarah-zarah anomali yang terdapat dalam darah dan tisu. Fungsi mereka adalah berkaitan dengan sempurna dan disepadukan dengan sistem-sistem makrofag monosit dan limfosit.
Ubat subjek orang dewasa biasanya mengandungi antara 3, 000 dan 7, 000 neutrofil per microliter. Organ yang menghasilkan sel-sel ini adalah sumsum tulang, di mana sel stem berkembang dan membezakan unsur morfologi yang dikenali sebagai myeloblasts. Melalui satu siri proses pematangan, ini menjadi granulosit (dengan itu ditakrifkan untuk kehadiran dalam sitoplasma vesikel mereka yang mengandungi kompleks enzimatik yang dianjurkan dalam granul yang jelas).
Neurrophils yang baru terbentuk beredar dalam darah selama 7-10 jam, untuk berhijrah ke tisu, di mana mereka hanya hidup selama beberapa hari.
Risiko jangkitan
Nilai minimum granulosit neutropilik yang dianggap normal adalah sama dengan 1, 500 setiap mikrolitre darah (1.5 x 109 / l).
Keterukan neutropenia secara langsung berkaitan dengan risiko jangkitan relatif, yang mana semakin banyak bilangan neutrophil per pendekatan microliter sifar.
Neutropenia bergantung, dalam apa jua keadaan, pada jumlah neutrophil mutlak, ditakrifkan dengan mendarabkan jumlah sel darah putih dengan peratusan neutrophils dan prekursor mereka.
Berdasarkan nilai yang dikira, adalah mungkin untuk membahagikan neutropenias kepada:
- Ringan (neutrofil = 1, 000 hingga 1, 500 / mikroliter darah);
- Sederhana (neutrofil = 500 hingga 1, 000 / microlitre);
- Serius (neutrophils <500 / microlitre);
Apabila kiraan menurun kepada nilai yang lebih rendah daripada 500 / mikrolitre, flora mikroba endogen (seperti yang terdapat di rongga mulut atau tahap usus) boleh menyebabkan jangkitan.
Jika nilai neutrofil berkurangan melebihi 200 / microlitre, tindak balas keradangan mungkin tidak cekap atau tidak hadir.
Neutropenia yang paling ekstrem dipanggil agranulositosis .
punca
Neutropenia mungkin bergantung kepada mekanisme fisiologi:
- Neutrophil granulocyte cacat pengeluaran : ia boleh menjadi ungkapan kekurangan pemakanan (contohnya vitamin B12) atau orientasi neoplastik sel stem hematopoietik (contohnya myelodysplasia dan leukemia akut).
Tambahan pula, kekurangan atau penurunan pengeluaran neutrofil boleh menjadi kesan perubahan genetik (seperti yang berlaku dalam konteks sindrom kongenital yang berbeza), kerosakan kepada sel stem (aplasia medulla) atau penggantian tisu hematopoietik oleh sel-sel neoplastik ( contohnya penyakit limfoproliferatif atau tumor pepejal).
- Pengedaran abnorme : ia boleh berlaku kerana penyitaan yang berlebihan dalam limpa neutrofil yang beredar; Contoh tipikal ialah ciri hipersplenisme penyakit hati kronik.
- Mengurangkan kelangsungan hidup akibat kemusnahan yang semakin meningkat atau peningkatan penggunaan : peminggiran dalam tisu dan penyerapan neutrophil mengiktiraf genesis pelbagai jenis (contohnya ubat, jangkitan virus, penyakit idiopatik, autoimun, dan lain-lain).
Neutropenia akut dan kronik
Neutropenia boleh menjadi jangka pendek atau panjang.
- Neutropen akut berlaku dalam tempoh beberapa jam atau beberapa hari; bentuk ini berkembang terutamanya apabila penggunaan neutrofil cepat dan pengeluarannya kurang.
- Neutropenia kronik berlangsung selama berbulan-bulan atau tahun dan secara amnya hasil daripada pengeluaran yang berkurangan atau penyerapan neutrophil splenik yang berlebihan.
klasifikasi
Neutropenias boleh dibahagikan kepada:
- Neutropenias disebabkan kecacatan intrinsik sel mieloid atau prekursor;
- Neutropenias daripada sebab yang diperolehi (iaitu disebabkan oleh faktor-faktor ekstrinsik kepada leluhur myeloid).
Klasifikasi neutropenia | |
Neutropenia daripada kecacatan intrinsik |
|
Neutropenia yang diperoleh |
|
Neutropenias dari kecacatan intrinsik
Neutropenia daripada kecacatan intrinsik sel mieloid atau prekursor mereka adalah bentuk yang jarang berlaku, tetapi, apabila sekarang, punca yang paling umum termasuk:
- Neutropenia kronik idiopatik : kumpulan heterogen gangguan jarang dan kecil yang diketahui membabitkan sel stem berorientasikan myeloid.
- Neutropenia kongenital : termasuk pelbagai penyakit hematologi yang wujud sejak lahir, pada dasarnya disebabkan oleh kecacatan yang mempengaruhi sel stem dan yang boleh terjadi dengan granulositopenia yang berterusan (misalnya neutropenia kongenital yang teruk) atau siklik.
Neutropenia kongenital yang teruk (atau sindrom Kostmann) adalah penyakit genetik yang dicirikan oleh penangkapan kematangan dalam sumsum tulang siri granulocyte pada peringkat promyelocytic. Ini membawa kepada jumlah neutrophil mutlak kurang daripada 200 unit bagi setiap mikroliter. Sindrom Kostmann dikaitkan dengan mutasi beberapa gen, termasuk ELA2 yang mengkodekan neutrophil elastase (enzim yang dikeluarkan oleh neutrofil semasa proses keradangan).
Neutropenia siklik keluarga adalah gangguan granulocytopoietic kongenital yang jarang berlaku, biasanya disebarkan dengan corak dominan autosomal, di mana episod neutropenia diperhatikan pada selang waktu yang tetap kira-kira 21 hari.
Neutropenia juga boleh disebabkan oleh kegagalan sum-sum tulang, disebabkan oleh sindrom jarang (contohnya hypoplasia-tulang rawan rambut, disysatatosis kongenital, jenis glikogenosis IB dan sindrom Shwachman-Diamond).
Neutropenia juga merupakan aspek penting dari myelodysplasia dan anemia aplastik dan mungkin juga hadir dalam dysgammaglobulinemia dan hemoglobinuria pada malam yang tidak normal.
Neutropenias yang diperolehi
Neutropen yang diperoleh boleh menyebabkan banyak sebab; yang paling sering termasuk: penggunaan ubat-ubatan, jangkitan dan proses infiltratif sumsum.
Neutropenia selepas jangkitan
Jangkitan yang menyebabkan neutropenia lebih kerap berlaku pada viral ini, khususnya varicella, rubella, campak, mononucleosis, selesema, sitomegalovirus, penyakit Kawasaki dan hepatitis A, B dan C.
Mekanisme dapat menjejaskan pengeluaran, pengedaran atau kelangsungan hidup (dengan membangkitkan kemusnahan imunisasi atau penggunaan pesat) neutrofil. Tambahan pula, virus boleh menyebabkan pembentukan antibodi dan menyebabkan neutropen imun kronik.
Jangkitan lain yang boleh menyebabkan pengurangan sederhana dalam neutrofil pengedaran adalah dari Staphylococcus aureus, brucellosis, tularemia, rickettsiosi dan tuberkulosis.
Neutropen ubat
Penyalahgunaan dadah adalah salah satu bentuk neutropenia yang paling kerap.
Sesetengah ubat dapat menurunkan pengeluaran atau meningkatkan pemusnahan neutrofil, melalui perencatan langsung dan / atau antibodi yang diantarkan oleh prekursor sumsum tulang atau granulosit periferal. Ubat-ubatan tertentu juga boleh menghasilkan tindak balas hipersensitiviti.
Dalam sesetengah kes, neutropenia boleh bergantung kepada dos, terutamanya apabila protokol terapeutik ditubuhkan yang menyekat aktiviti sumsum tulang.
Antibiotik (penicillamine, cafalosporine dan chloramphenicol) antiarrhythmics (amiodarone, procainamide dan tocainide), antiepileptik (carbamazepine dan phenylidantoin), phenothiazine (chlorpromazine dan promazine) dan ACE- inhibitor (captopril dan enalapril).
Neutropenia disebabkan oleh penyusupan sumsum tulang
Penyusupan sumsum tulang oleh leukemia, myeloma, limfoma atau tumor metastatik pepejal (seperti payudara atau prostat) boleh menjejaskan pengeluaran neutrofil.
Neutropenia autoimun
Neutropenium autoimun boleh menjadi akut, kronik atau episodik. Ini mungkin bergantung kepada pengeluaran antibodi terhadap neutrofil atau pengaturnya.
Kebanyakan pesakit yang mempunyai neutropenia ini mempunyai penyakit autoimun atau limfoproliferatif yang mendasari (contohnya SLE dan Felty syndrome).
Sebab-sebab lain
- Neutropenia disebabkan oleh pengeluaran tidak berkesan oleh sumsum tulang boleh berlaku semasa anemia yang disebabkan oleh vitamin B12 atau kekurangan folat.
- Alkohol boleh menyumbang kepada neutropenia dengan menghalang tindak balas neutrophil medulla dalam beberapa jangkitan.
- Neutropenia boleh diperhatikan berkaitan dengan ketoasidosis dalam subjek dengan hiperglikemia.
- Hypersplenism menengah untuk apa-apa sebab boleh membawa kepada neutropenia sederhana.
gejala
Neutropenia sendiri tidak menyebabkan sebarang gejala, tetapi meningkatkan risiko dan keterukan jangkitan yang terkandung, terutama jangkitan bakteria dan kulat; kecenderungan ini berkait rapat dengan punca, darjah dan tempoh keadaan.
Demam selalunya merupakan satu-satunya tanda jangkitan yang berterusan.
Pesakit dengan neutropenia mungkin mengalami otitis media, tonsillitis, pharyngitis, stomatitis, gingivitis, radang perianal, kolitis, sinusitis, paronychia dan ruam kulit. Komplikasi infeksi ini sering berbahaya bagi subjek yang mempunyai sistem imun yang terjejas, kerana septikemia pesat yang boleh membawa maut yang serius.
Keutuhan kulit dan membran mukus, vasculature tisu dan status pemakanan pesakit juga mempengaruhi risiko jangkitan; Bakteria yang paling biasa adalah staphylococci coagulase-negatif dan Staphylococcus aureus .
Pesakit dengan neutropenia berpanjangan selepas pemindahan sumsum tulang atau kemoterapi, dan subjek yang dirawat dengan dos tinggi kortikosteroid, lebih cenderung kepada jangkitan kulat.
diagnosis
Persembahan klinikal membolehkan orientasi diagnostik awal: neutropenia harus disyaki dalam subjek yang mempunyai jangkitan yang kerap, teruk atau tidak biasa, terutamanya jika dianggap berisiko (contohnya pesakit pada ubat sitotoksik).
Pengesahan diberikan oleh kiraan darah dengan rumus leukosit (atau emogram), ujian darah sederhana yang membolehkan penentuan peratusan pelbagai jenis sel leukosit (sel darah putih) yang terdapat dalam perut darah perifer.
Lazimnya, diagnosis neutropenia timbul apabila bilangan granulosit netrophil mutlak kurang daripada 1, 500 setiap mikrolitre darah (1.5 x 109 / l). Pemerhatian perut darah perifer juga membolehkan klasifikasi patogenetik pertama, yang kemudiannya akan diperkalam melalui pemeriksaan histologi dan sitologi dari sumsum tulang.
Untuk memeriksa sama ada jangkitan ada, siasatan makmal perlu dilakukan dengan cepat. Untuk tujuan penilaian, budaya darah, urinalisis dan kajian pencitraan (sinar-X dada, CT dari sinus dan perut paranasal) diperlukan.
Selanjutnya, mekanisme dan punca neutropenia mesti ditentukan untuk membentuk rawatan yang paling sesuai. Anamnesis bertujuan untuk menentukan pengambilan ubat dan kemungkinan pendedahan kepada toksin. Sebaliknya, pemeriksaan fizikal harus menilai kehadiran splenomegali dan tanda-tanda gangguan ghaib lain (misalnya arthritis atau limfadenopati).
Kajian sampel biopsi sumsum tulang atau biopsi sumsum tulang membenarkan untuk menentukan jika neutropenia adalah disebabkan oleh pengeluaran yang berkurangan atau sekiranya ia menengah untuk kemusnahan atau penggunaan granulosit. Analisis cytogenetic dan kajian imunofenotip pada kord hematopoietik juga dapat membantu mengenal pasti punca tertentu (misalnya anemia aplastik, myelofibrosis dan leukemia).
Pilihan penyiasatan lanjut ditentukan oleh tempoh dan keparahan neutropenia dan keputusan peperiksaan fizikal.
rawatan
Dengan kehadiran neutropenia yang teruk, pentadbiran terapi antibiotik empirik luas diperlukan. Terapi antijamur (contohnya azoles, echinocandins atau polyenes) perlu ditambah jika demam terus 4 hari selepas penggunaan rejimen antibiotik.
Rawatan tersebut mesti disesuaikan berdasarkan hasil budaya dan antibiogram, disebabkan oleh risiko pemilihan mikroorganisme yang tahan.
Terapi antibiotik / antijamur boleh dikaitkan dengan penggunaan faktor pertumbuhan myeloid - seperti G-CSF (faktor merangsang koloni granulocyte) atau GM-CSF (faktor merangsang koloni granulocyte-macrophage) - yang memihak kepada pembezaan prekursor neutrofil dan mengaktifkan penggerak dalam sumsum tulang sel stem.
Kadang-kadang vitamin, imunoglobulin, ubat imunosupresif, kortikosteroid dan transfusi granulosit dapat digunakan untuk mempengaruhi pengeluaran, pengedaran dan pemusnahan neutrofil.
