keluasan
Thrombocytopenic thrombotic purpura ( TTP ) atau sindrom Moschowitz adalah penyakit darah jarang berlaku.
Dari sudut pandangan klinikal, keadaan ini dikaitkan dengan mikroangiopati trombotik, gangguan yang dicirikan oleh pembentukan patologi agregat platelet ( thrombi ), dalam saluran darah kecil seluruh organisma.
Dalam purpura thrombocytopenic thrombotic, ini mengakibatkan:
- Pengurangan platelet akibat penggunaannya yang berlebihan (itulah sebabnya ia dipanggil " thrombocytopenic" : sel-sel ini digunakan untuk pembekuan darah);
- Kerosakan mekanikal kepada eritrosit ( anemia hemolitik );
- Gejala neurologi .
Pembentangan ini sering akut dan sangat serius : jika TTP tidak diiktiraf dan dirawat, episod boleh merosot sehingga koma dan menyebabkan kematian dalam 90% kes .
Rawatan pilihan purpura thrombotik thrombocytopenic adalah pertukaran plasma (iaitu penggantian plasma pesakit dengan itu dari penderma, tetapi kadang-kadang perlu untuk mempertimbangkan terapi imunosupresif atau intervensi lain.
apa
Thrombotic thrombocytopenic purpura: definisi dan ciri-ciri
Thrombotic thrombocytopenic purpura adalah penyakit hematologi yang dicirikan oleh platelet yang dikurangkan, anemia hemolitik dan gangguan neurologi, perubahan dalam fungsi buah pinggang dan demam.
Trombositopenia disebabkan oleh aktiviti enzim berkurang ADAMTS 13 . Kekurangan ini mungkin menengah kepada mutasi dalam gen pengkodan protein ( bentuk keturunan ) atau ia mungkin diperoleh semasa hidup, umumnya disebabkan oleh pengeluaran sendiri antibodi tubuh yang menentang protein ini (bentuk auto imun ) .
Walau bagaimanapun, akibat disfungsi ini ialah pembentukan trombus dalam saluran darah kecil seluruh organisma (itulah sebabnya ia dipanggil trombosis ).
Dalam perjalanan hidup, episod purpura trombositopenik thrombotik boleh menjadi satu atau berulang .
TTP: terminologi dan sinonim
Trombosit thrombocytopenic purpura juga dikenali sebagai sindrom Moschowitz, dari nama doktor yang pertama kali menggambarkan gambaran klinikal pada tahun 1924. Walau bagaimanapun, patogenesis TTP kekal tidak dikenali sehingga tahun 1980-an.
Mikrobiopati trombotik: apa yang mereka ada
Thrombocytopenic purpura thrombotic (TTP) boleh dianggap "prototaip" mikroangiopati trombotik (MT), iaitu, gangguan sempit peredaran mikro vaskular, yang disifatkan oleh agregasi platelet sistemik dan / atau intra-ginjal (thrombi), yang mana mereka mengikuti:
- Mengambil kiraan platelet ;
- Anemia hemolitik akibat kerosakan mekanikal kepada eritrosit.
Pembentukan patologi agregat platelet (thrombi) tidak menyebabkan oklusi lengkap saluran darah, tetapi halangan lumen, menyebabkan penurunan oksigen ke organ yang berlainan (buah pinggang, hati, jantung, otak, dan lain-lain) dan satu siri iskemia.
punca
Thrombocytopenic purpura thrombotic adalah penyakit multifactorial, iaitu bergantung kepada gabungan beberapa faktor penyumbang. TTP berlaku terutamanya semasa dewasa .
Dalam patogenesis thrombotic thrombocytopenic purpura, faktor von Willebrand (VWF atau faktor VIII) terbabit, sangat penting dalam pembekuan darah .
Pada asalnya penyakit itu akan menjadi kerosakan endothelial sistemik, yang mengakibatkan pembebasan sejumlah besar multimer VWF, lebih besar daripada yang biasanya ada pada tahap plasma, yang berinteraksi dengan platelet (dalam praktiknya, faktor von Willebrand berkumpul dan bertindak sebagai pusat agregasi untuk trombosit).
Pada ketika ini, di bawah keadaan normal, satu logam-protease tertentu campur tangan, ADAMTS 13, yang - sebagai enzim belahan - merendahkan multimer berat molekul tinggi ke dalam monomer. Di kebanyakan pesakit dengan purpura thrombocytopenic, diperoleh atau famili trombotik, aktiviti protein plasma ini berkurangan kepada kurang daripada 5% .
Akibat kecacatan ADAMTS 13 adalah kegigihan pelbagai multimer yang dihasilkan oleh sel endothelial, yang tidak dipotong, melekatkan lekatan dan pengagregatan platelet pada permukaannya. Hasil akhirnya ialah pembentukan trombi mikrovaskular dengan peredaran yang berubah-ubah dan iskemia pelbagai organ. Komplikasi kejadian ini mungkin berpotensi membunuh.
klasifikasi
Purpura thrombotik thrombocytopenic boleh dikelaskan kepada:
- Bentuk keluarga : ia berlaku selepas kelahiran atau bayi, dengan nilai platelet yang sangat rendah. Dalam plasma pesakit dengan TTP keluarga, aktiviti ADAMTS 13 hampir tidak hadir kerana mutasi homozygous dalam gen, yang terletak pada kromosom 9q34, yang menjadi kod bagi enzim. Bentuk thrombotik thrombocytopenic purpura yang diwarisi diturunkan dalam cara resesif autosomal: ibu bapa adalah pembawa sihat mutasi, sementara setiap anak pasangan mempunyai peluang 25% sakit.
- Borang yang diperoleh : berlaku semasa remaja atau dewasa, dengan gejala yang sangat berubah-ubah. Dalam fasa akut purpura thrombocytopenic thrombotic yang diperolehi, aktiviti plasma ADAMTS hampir tidak hadir kerana kehadirannya (dalam 48-80% kes) auto-antibodi yang menghalang enzim. Pada masa-masa lain, terdapat kecacatan sementara dalam pengeluaran atau mengurangkan kelangsungan ADAM 13.
Purpura thrombotik thrombocytopenic boleh menjadi idiopatik juga dipanggil "tanpa sebab yang diketahui"; jenis TTP ini mewakili sebahagian besar kes.
Satu lagi bentuk trombosit thrombocytopenic purpura, sebaliknya, adalah pengantara dadah.
Menimbulkan dan / atau faktor-faktor predisposisi
Thrombotic thrombocytopenic purpura boleh berlaku dalam hubungan dengan:
- Kehamilan dan puerperium;
- Penyakit autoimun;
- penyakit hati;
- Penyebaran neoplasia;
- Keradangan atau patologi metabolik kronik;
- jangkitan;
- sepsis;
- Ubat (termasuk ticlopidine, clopidogrel, quinidine, cyclosporin A dan mitomycin C);
- Pemindahan sel stem Allogeneic;
- Perpindahan organ pepejal;
- Pembedahan utama.
Gejala dan Komplikasi
Purpura thrombocytopenic thrombotic dicirikan oleh anemia hemolitik mikroangiopatik, trombositopenia, penglibatan sistem saraf pusat, demam dan kegagalan buah pinggang . Walau bagaimanapun, tidak semestinya semua manifestasi ini hadir pada permulaan penyakit ini.
Tambahan pula, perlu diingat bahawa tanda-tanda dan gejala trombotik thrombocytopenic purpura tampil dengan pembentukan microthrombi yang progresif dalam pelbagai organ dan tisu, dari mana hasil kerosakan berfungsi.
Sindrom Gasser-hemolitik uremik vs trombositopenik purpura trombotik
Apabila penglibatan buah pinggang mewakili ciri utama dalam pembentangan gambar klinikal, keadaan ini ditakrifkan sebagai Sindrom uremic-hemolytic Gasser (HUS) . Walau bagaimanapun, perbezaan antara TTP dan HUS tidak selalu mudah, sehingga beberapa sumber telah mencadangkan untuk menafsirkan kedua-dua gangguan ini sebagai dua manifestasi dari satu entiti klinikal.
Mengenai persembahan, purpura trombositopenik thrombotik boleh dibahagikan kepada dua jenis:
- Episod terisikan purpura trombositopenik trombotik;
- Purpura thrombocytopenic berulang kronik.
Bagaimana ia muncul sendiri
Thrombotic thrombocytopenic purpura biasanya berlaku dalam bentuk akut, berkembang pesat dalam beberapa hari, dengan gejala prodromal sangat berubah dari kes ke kes (arthralgias, sakit pleura, fenomena Raynauld dll).
Apabila satu episod TTP berlaku, perubahan hematologi berikut biasanya berlaku:
- Plateletsopenia (pada tahap medullary, peningkatan bilangan megakaryosit yang diperhatikan);
- Anemia hemolitik mikroangiopatik : melibatkan pemecahan eritrosit ( schistocytes atau sel-sel helem ).
- Tahap tinggi serum dehidrogenase asid laktik .
Keterukan kelainan ini mencerminkan sejauh mana agregasi mikrovaskular platelet.
Tambahan pula, dengan kehadiran purpura thrombotik thrombocytopenic, pesakit boleh menyatakan:
- demam;
- Gejala neurologi (manifestasi disebabkan oleh luka mikro-trombotik dari saluran cerebral):
- kekeliruan;
- sakit kepala;
- Perubahan dalam tingkah laku;
- Kehilangan tumpuan fungsi deria dan motor: misalnya paresis, aphasia, gangguan visus, kelemahan otot, status mental yang berubah, dan sebagainya;
- Infarkasi infark serebral (dalam beberapa kes).
- Gejala-gejala pendarahan mukus-kutaneus:
- Pendarahan kulit kecil (petechiae dan / atau ekokimia);
- Kehilangan darah dari hidung (epistaksis);
- Gusi pendarahan;
- Aliran haid yang sangat melimpah;
- Jarang, pendarahan yang berkaitan dengan organ berlaku;
- Pucat kulit atau, sebaliknya, ungu (warna merah);
- Gejala buah pinggang (oliguria, anuria, dll);
- Nyeri perut, cirit-birit, muntah dan penglibatan pankreas (pankreatitis akut).
Dalam kes teruk purpura trombotik thrombotik, konvulsi atau koma mungkin berlaku.
Penglibatan buah pinggang boleh membawa kepada kegagalan buah pinggang akut, manakala gejala abdomen dari microinfarcts penderita dapat mensimulasikan perut akut .
Sekiranya tiada rawatan khusus, kematian akibat TTP adalah kira-kira 90%.
diagnosis
TTP: bagaimanakah diagnosis dibuat?
Diagnosis purpura thrombotik thrombocytopenic adalah berdasarkan kehadiran gejala klinikal dan ujian darah, meneruskan dengan pengecualian berkenaan dengan patologi lain yang serupa.
Pada masa ini, kami sedang berusaha untuk membangunkan ujian berdasarkan dos ADAMTS 13 .
Thrombotic thrombocytopenic purpura: penemuan makmal
Di hadapan purpura thrombotik thrombocytopenic, ujian darah menunjukkan perubahan berikut:
- Kiraan platelet : ditandai (kiraan platelet <50, 000 unit per μl) dan, pada peringkat sumsum tulang, peningkatan jumlah megakaryosit yang diperhatikan;
- Anemia hemolitik : sentiasa hadir, dalam banyak kes ia adalah teruk (hematokrit <20%; hemoglobin <10 g / dl). Anemia melibatkan pengesanan schistocytes pada perut darah perifer: sel-sel ini dibentuk oleh aliran bergelora di bahagian-bahagian sempit peredaran mikro, oleh agregasi platelet terutamanya oleh tisu iskemia atau nekrotik, bukan dengan lisis sel. Anemia hemolitik juga dikaitkan dengan kehadiran reticulocytosis dan eritrosit nukleat;
- Peningkatan LDH dan bilirubinemia tidak langsung ;
- Ujian Negatif Coombs (kedua-dua langsung dan tidak langsung).
Juga, boleh hadir:
- Leukositosis dengan bentuk yang tidak matang;
- Tahap tinggi urea darah nitrogen dan kreatinin serum;
- Tahap haptoglobin yang dikurangkan atau diabaikan.
terapi
Thrombotic thrombocytopenic purpura: apakah peluang campur tangan?
Pada masa ini, rawatan yang sedia ada untuk pengurusan episod akut trombotik thrombocytopenic purpura adalah:
- Pertukaran plasma (PEX) : prosedur pemindahan yang terdiri daripada menggantikan plasma pesakit dengan plasma penderma, untuk mendapatkan penyingkiran antibodi anti-ADAMTS 13. Pertukaran plasma diulang setiap hari sehingga rangka kerja normal. Terapi pertukaran plasma mengurangkan kadar kematian TTP hingga 20%.
- Penyerapan langsung plasma beku, selalu berasal dari penderma.
Prosedur ini boleh dikaitkan dengan rawatan dengan kortikosteroid atau ubat-ubatan penahan imun .
Dalam sesetengah kes, adalah perlu untuk campur tangan dengan penyingkiran limpa ( splenectomy ) untuk mengganggu pengeluaran anti-ADAMTS auto-antibodi 13.
Rawatan yang tepat pada masanya dan berkesan dapat mengurangkan kematian. Terapi transfusi harian dan imunosuppression ubat mendorong remisi purpura trombotik thrombocytopenic, tetapi kemungkinan komplikasi yang berkaitan dengan microthrombosis tetap tinggi.
