Fistula dubur

definisi

Fistula dubur adalah terowong patologi kecil dan terinfeksi yang menghubungkan dubur dengan kulit sekitar. Khususnya, untuk didefinisikan seperti itu, fistula dubur mesti berkembang di tapak anatomi yang tepat - dipanggil "garis sisisan atau garis anorektal" - yang memisahkan rektum dari dubur, di mana kelenjar dubur eksokrin ditempatkan.

Untuk memahami: apakah kelenjar dubur?

Kelenjar dubur - dipanggil dengan tepat kelenjar Hermann dan Desfosses dalam ingatan penemu mereka - adalah struktur anatomi kecil yang terletak di sepanjang dinding kanal dubur. Saluran kelenjar tubular mereka membekalkan kandungan mereka sendiri dalam kubur dubur (lekukan kecil dalam bentuk sarang burung walet yang diatur di kawasan dubur dengan cara pandang yang aneh).

Fistulas dubur adalah hasil akhir dari jangkitan kelenjar-kelenjar ini yang, berkembang, merosot menjadi abses.

• Dengan kata lain, fistula dubur merupakan komplikasi segera dari abses dubur yang tidak dirawat dengan sempurna.

Bagaimana ia terbentuk

Kami telah melihat bahawa fistula dubur mewakili kesan langsung dari abses yang tidak dirawat (jangkitan).

Untuk mengembangkan fistula, jangkitan mesti bermula pada tahap crypt: patogen berjaya menembus radas sphincteric yang mencapai crypts dari kelenjar dubur.

Apabila kelenjar dubur menjadi radang (contohnya disebabkan oleh laluan patogen dari najis), satu kantung nanah terbentuk, yang pecah, menimbulkan fistula dubur.

Tetapi proses yang membawa kepada pembentukan fistula juga boleh berbeza: dalam keadaan tertentu, dalam cryal dubur, residu tahi atau rembesan mukus disekat, seperti untuk memihak kepada jangkitan kelenjar. Sebaliknya, proses menular boleh diinduksi sama ada dengan kemasukan bahan tahi ke dalam tubulus ekskresi, atau oleh penyumbatan pada aliran keluar kelenjar.

Ingat bahawa ...

Abses dubur dan fistula dubur mewakili dua peringkat evolusi penyakit yang sama: sebenarnya, abses adalah komplikasi akut jangkitan, manakala fistula dubur adalah bentuk kroniknya.

• Tiada fistula dubur tanpa abses

Punca dan faktor risiko

Fistulas boleh disukai oleh pelbagai faktor, yang sama bertanggungjawab untuk abses dubur:

• Ulser dubur
• Penyakit usus radang, seperti penyakit Crohn, diverticulitis dan kolitis ulseratif. Dianggarkan 50% pesakit dengan penyakit Crohn mempamerkan fistula dubur sekurang-kurangnya sekali.
• Sistem imun terjejas: 30% pesakit HIV mengembangkan fistulas dubur
• Kanser rektum
• batuk kering
• Penyakit-penyakit seksual (contohnya klamidia dan sifilis)
• Komplikasi pembedahan usus

Berbanding dengan wanita, lelaki kelihatan lebih sensitif terhadap fistulas dubur. Tambahan lagi, statistik perubatan menunjukkan bahawa gangguan ini berlaku dengan insiden yang lebih besar pada lelaki muda dewasa berusia antara 20 dan 40 tahun.

Jenis fistula dubur

Fistula dubur tidak semua sama: mereka sebenarnya dikelaskan secara asasnya berdasarkan struktur dan lokasi.

Bergantung pada struktur, ia termasuk:

1. Fistulas lurus: mereka mempunyai saluran komunikasi tunggal
2. Fistula dengan cabang: lebih banyak saluran sambungan diperhatikan
3. Horseshoe fistulas: mereka menyambung sphincter dubur ke kulit di sekitarnya, lulus pertama melalui rektum

Berdasarkan lokasi kanaliculus fistulous, fistulas "tinggi" boleh dibezakan, diletakkan di atas garis dentate, dan "rendah" fistulas, diletakkan di bawah. Lebih khusus lagi, fistula dubur boleh diklasifikasikan dalam pelbagai cara, tetapi secara amnya rujukan dibuat kepada klasifikasi Taman atau yang dicadangkan oleh Persatuan Gastroenterologi Amerika (AGA).

* Anatomi kecil untuk memahami ...

Sphincter dubur luaran adalah otot striated yang terdiri daripada dua berkas:

1. Bungkusan subkutaneus *, disebarkan oleh serat serbuk longitudinal kompleks
2. Bundle dalam *, bahagian paling tebal dari sfinkter yang mengelilingi membran mukus kanal dubur dan sfingter dalaman

Lif dubur * adalah otot yang nipis dan panjang, dibahagikan kepada tiga bahagian: pubococcygeal, puborectal dan ileococcygeal

1. Fistula dangkal: diselaraskan secara distal (di bawah) kedua-duanya dengan sfinkter dubur dalaman dan kompleks sfinkter luaran (seperti ditunjukkan dalam rajah tidak menyeberangi sfingter dalaman atau luaran)
2. Intersfinteral fistulas: setempat antara sfinkter dubur dalaman dan kompleks sfinkter luaran; mereka boleh turun ke kulit perianal, ke atas (buta) atau membuka ke dalam rektum
3. Fistula transphincteric: mereka menyeberangi ruang intersphincteric dan sfinkter dubur luaran; Oleh itu, mereka melalui kedua-dua spincters dalaman dan luaran
4. Fistula suporfosphorik: mereka melalui spinkter dalaman, lulus ke atas sekitar spinkter luaran di atas otot puborektal, kemudian bergerak ke bawah, menembusi otot levator sebelum menuju ke kulit
5. Extrasfinteriche fistulas: mereka mempunyai laluan yang bermula di atas sphincter dubur dalaman dan berakhir di lubang kulit luar.

Tanda dan gejala

Untuk mengetahui lebih lanjut: Gejala Fistula dubur

Gambaran klinikal pesakit dengan fistula dubur merangkumi tanda-tanda dan simptom yang agak jelas.

Jika, pada peringkat awal patologi, pesakit tidak menyedari jangkitan, dalam fasa akut, gejala pasti tidak lulus tanpa disedari. Malah, fistulas dubur menyebabkan sensasi yang tidak menyenangkan terhadap kerengsaan, gatal-gatal dan bengkak pada tahap dubur, yang cenderung menjadi semakin menonjol sewaktu pembuangan air dan biasanya disertai oleh kebocoran najis, nanah atau lendir yang berterusan, yang menyebabkan kawasan dubur lembab menyebabkan dermatitis dan gatal-gatal. Kesakitan yang dirasakan boleh menjadi tidak tertanggung dengan melakukan gerakan tertentu, supaya sesetengah pesakit berjuang walaupun untuk duduk di atas lantai yang keras.

Ia tidak biasa untuk melihat kebocoran darah atau nanas dengan najis; sangat kerap, kehilangan bahan serous atau nanah dari orifis dubur juga berlaku secara bebas dari pemindahan (inkontinensia fecal). Di sesetengah pesakit yang mengalami fistula dubur, terdapat juga peningkatan yang ketara dalam suhu badan (demam / gred rendah).

Dengan tidak adanya campur tangan farmakologi atau pembedahan, gejala fistula dubur biasa boleh merosot: keradangan kronik yang diberikan oleh abses dubur boleh, dari masa ke masa, terdedah kepada perkembangan neoplasma malignan.

Dalam pesakit yang sangat immunocompromised seperti yang dijangkiti oleh AIDS, fistula dubur cenderung merosot ke dalam fasciitis nekrutis Fournier, dengan itu memanjang ke arah alat kelamin dan pangkal paha.

diagnosis

Pemeriksaan proktologi adalah penting untuk menentukan kecurigaan fistula dubur. Selepas menganalisis simptom yang dilaporkan oleh pesakit, doktor meneruskan pemeriksaan fizikal, yang juga boleh dilakukan selepas anestesia tempatan.

Walaupun pengesahan fistula dubur agak mudah, malangnya pengenalan yang tepat dari laluan fistulous agak rumit; begitu banyak sehingga sangat sering jalan fistulous dapat dikenal pasti hanya semasa pembedahan.

Secara umum, diagnosis terdiri daripada ultrabunyi intraanal yang halus (dilakukan dengan probe putar khas yang dapat mengenal pasti sebilangan besar laluan saluran). Di sini, doktor akan menilai:

• Kemerahan tempatan dan bengkak
• Kemungkinan kehilangan darah
• Kebocoran pus semasa eksplorasi rektum
• Mana-mana parut pembedahan

Apabila fistula dubur sangat kompleks dan bercabang, ia sering diperlukan untuk menggunakan resonans magnetik perianal.

rawatan

Perubatan rawatan fistulas perineal termasuk antibiotik, imunosupresan dan imunomodulant. Secara umum, keberkesanan terapeutik ubat-ubatan ini adalah agak rendah, memandangkan kekerapan relaps yang tinggi pada pengambilan dadah. Terapi imunomodulator sistemik (lihat: Remicade) atau terapi anti-TNFα tempatan, sebaliknya, seolah-olah mendorong penyembuhan fistula yang cepat dan stabil yang merumitkan penyakit Crohn, dalam peratusan yang baik pesakit.

Kecenderungan langka untuk regresi muktamad, sama ada secara spontan atau disebabkan oleh ubat-ubatan, fistula dubur menolak doktor untuk menundukkan pesakit ke campur tangan pembedahan halus. Strategi penyingkiran pembedahan fistula adalah banyak dan bervariasi: Oleh itu, adalah kewajiban doktor untuk menentukan cara bertindak, berdasarkan struktur dan panjang fistula. Matlamat utama intervensi ini adalah pembasmian kekal proses supurgatif tanpa menjejaskan penahanan dubur pesakit

Deepening: jenis utama intervensi

Campur tangan invasif

1. Fistulotomy : ia biasanya dikhaskan untuk pesakit yang mempunyai fistula yang mudah; campur tangan ini terdiri daripada peralihan literal kanaliculus. Prosedur ini tidak dibebani dengan risiko ketiadaan inkontinensia.
2. Fistulectomy : melibatkan pembedahan fistula keseluruhan dan bahagian mikro tisu sihat di sekitarnya.
3. Seton : ia adalah sejenis kawat besar (tiub kecil) yang dimasukkan melalui fistula dan kemudiannya disambungkan ke kedua ujungnya di luar tubuh. Seton mempunyai dua kelebihan yang berpotensi: pertama ialah saliran berterusan bahan yang terkandung dalam terowong fistulous (seperti nanah), yang keluar di luar mencegah perkembangan komplikasi dan membuat operasi pembedahan seterusnya lebih mudah; Keuntungan kedua merangkumi kemungkinan secara berkala meletakkan daya elastis untuk membedah secara perlahan tisu otot (ELASTODIERESI atau SEGERA SEGERA), mengukir segmen baru apabila luka terdahulu sembuh; berbuat demikian, potongan yang jelas dapat dielakkan dan risiko inkontinensia dikurangkan.
4. Fistulectomy dalam dua peringkat . Sebagai istilah yang dicadangkan, operasi ini dilakukan dalam dua masa yang berlainan untuk mengurangkan risiko komplikasi, seperti kerosakan pada sfinkter dubur dan inkontinensia fecal. Ia ditunjukkan dalam rawatan fistulas kompleks, transfinteric dan suprasfinteric, yang juga melibatkan otot dubur. Pada fasa pertama ia melibatkan kedudukan seton yang secara berkala dimasukkan ke dalam daya tarikan untuk membedah secara perlahan tisu otot (ELASTODIERESI atau SEGALAN SLOW). Rawatan dengan setone berlangsung beberapa bulan dan jelas tidak begitu memuaskan untuk pesakit. Dengan menegangkan seton, orifis fistulous diturunkan semakin banyak, yang membolehkan fistulotomy atau fistulectomy dilakukan sebaik sahaja bahagian sekeliling otot (sebelumnya dijalankan melalui seton) memberi laluan kepada parut pepejal.
5. Flap endorektal : terdiri daripada pembinaan semula mukosa, submukosa dan kadang-kadang lapisan otot bulat, yang diperoleh dengan menggunakan flap vascularized yang baik mukosa rektum (diambil dari rektum pendahulunya) pada pembukaan dalaman fistula (lubang fistula). Dengan prosedur ini, kebarangkalian inkontinensinya adalah 35%.

Rawatan inovatif dan minimal invasif yang menghilangkan komplikasi selepas kanser seperti inkontinensia fecal (yang berlaku dalam kira-kira 10-30% kes).

1. Penutupan fistula dengan gam fibrin . Campurtangan mempunyai kadar penyembuhan sederhana, dalam urutan 20-60%. Ia melibatkan suntikan campuran larut dalam terowongan fistulous yang telah dibersihkan (debriding) untuk mengelaknya, seperti gam yang akan dilakukan. Kelebihannya dikaitkan dengan intervensi yang sedikit invasif, yang membatalkan banyak komplikasi tipikal intervensi tradisional (termasuk inkontinensian) dan memastikan pulangan yang lebih cepat ke aktiviti normal. Walau bagaimanapun, risiko kambuhan masih tinggi, dengan kadar kejayaan denyut fistulas yang rendah.
2. Penutupan fistula dengan palam bernafas (palam), tahan terhadap jangkitan dan lengai (mereka tidak menjana reaksi badan asing). Rawatan ini, yang kurang invasif daripada prosedur pembedahan tradisional, dilakukan dengan memasukkan pada fistula khas "pukulan dubur berubat" (palam fistula) yang memihak kepada penjanaan tisu baru, dan kemudian diserap semula secara spontan oleh badan. Juga dalam kes ini, komplikasi pasca campur tangan hampir tidak ada, termasuk risiko inkontinensia; kadar kejayaan terapeutik adalah baik (40-80%) tetapi risiko penting berulang masih berlaku.
3. Teknik LIFT (ligation saluran fistula inter sphincteric): prosedur pembedahan yang inovatif berdasarkan penutupan selamat dari lubang fistula dalaman (melalui ruang intersphincteric dan bukan melalui endorectal) dan penyingkiran bersamaan dengan tisu cryptoglandular yang dijangkiti (disebabkan oleh fistula). Ia merupakan teknik invasif, selamat, berkesan dan murah baru-baru ini, dengan kadar kejayaan yang baik dan risiko berulang.
4. VAAFT (Rawatan Fistula dubur Assisted Video): ia menggunakan alat diagnostik canggih (fistuloskop pembedahan) yang membolehkan pertama sekali mempunyai pandangan langsung dari laluan fistulous dari bahagian dalam, juga menonjolkan sebarang komplikasi tempatan. Selain visi, peranti ini membolehkan anda membersihkan dan menyembuhkan fistula itu sendiri dari dalamnya, berikutan langkah-langkah operasi pada langkah monitor demi langkah; lebih-lebih lagi, operasi melibatkan penutupan hermetis dari fistula dalaman oleh transanal, penting untuk mengelakkan laluan bahan tahi melalui fistula. Teknik ini amat sesuai untuk rawatan fistula perianal kompleks. Dengan merawat fistula dari bahagian dalam, risiko menyebabkan kerosakan pada sphincters dihilangkan; juga dalam hal ini, oleh sebab itu, risiko inkontinensian pasca operasi adalah sifar.

Pada masa yang sama, pesakit dihidupkan di hospital hari, yang bermaksud dia boleh pulang ke rumah pada hari yang sama dengan operasi itu. Untuk fistulas yang lebih rumit, bagaimanapun, pesakit boleh diadakan di hospital selama dua atau lebih hari.

Campur tangan

Selepas pembedahan, persepsi terhadap kesakitan yang sedikit mesti dianggap sebagai keadaan yang sangat normal. Malah, kerugian darah mewakili, dalam had tertentu, risiko pasca intervensi yang agak biasa. Berikutan operasi untuk fistula dubur, rasa sakit boleh dikawal dengan mentadbir ubat penghilang rasa sakit, yang dosnya mesti selalu ditubuhkan oleh doktor.

Selain itu, untuk mengurangkan kesakitan, pesakit boleh melakukan pek air hangat lembut (mandi pinggul) di kawasan intervensi. Untuk memfasilitasi pemindahan, doktor mungkin memberi preskripsi julap atau melembutkan ubat-ubatan.

Pengambilan antibiotik yang mungkin (preskripsi perubatan terdahulu) untuk diambil oleh mulut boleh mencegah jangkitan selepas jangkitan.

Risiko utama yang berkaitan dengan operasi fistula dubur ialah:

1. jangkitan
2. Fenal inkontinensia
3. Mengganggu fistula

Pendekatan yang diingini adalah untuk mengelakkan kesuaraan nombor 2 sebanyak mungkin; Dengan kata lain, kami berusaha untuk melindungi ketegasan sphincter dengan menggunakan teknik-teknik invasif yang minimal (walaupun mungkin), walaupun ini adalah untuk menjejaskan kadar kejayaan (lebih rendah) dan risiko pengulangan (lebih tinggi), berbanding teknik pembedahan tradisional. Walau bagaimanapun, pendekatan sedemikian sering melibatkan kos penjagaan kesihatan yang lebih tinggi, masalah yang tidak penting jika kita mempertimbangkan situasi sosioekonomi semasa di negara ini.

Risiko pasca-campur tangan boleh dicegah sebahagiannya dengan memberi tumpuan khusus pada kebersihan luka dan menghormati rehat yang mutlak: dengan cara ini, luka dihalang daripada dijangkiti dan fistula dubur hadir lagi.