Apakah itu Anemia Aplastic?
Anemia Aplastic adalah penyakit sumsum tulang yang menyebabkan pancytopenia, yang merupakan pengurangan dalam semua sel darah. Dengan kehadiran anemia aplastik, oleh itu terdapat penurunan serentak dalam jumlah sel darah merah (anemia), sel darah putih (leukopenia) dan platelet (thrombocytopenia). Pengurangan ini mengikuti pengurangan umum dalam bilangan sel stem hematopoietik dan keupayaannya untuk menghasilkan unsur darah yang matang.
Kami mengiktiraf tiga mekanisme utama yang mana sumsum tulang menjadi tidak mencukupi:
- Kecacatan intrinsik sel-sel petak batang;
- Perencatan imuno-perantaraan percambahan dan pembezaan hematopoietik;
- Kerosakan terhadap mikrobiologi sumsum tulang, menengah kepada penyakit imun atau jangkitan, atau pendedahan kepada agen fizikal atau kimia tertentu
Rawatan adalah berdasarkan tahap sitopenia dan boleh dibahagikan kepada primer dan menyokong. Terapi sokongan (contohnya pemindahan atau antibiotik) bertujuan membetulkan gejala anemia aplastik, tanpa menguruskan asasnya. Campur tangan utama mungkin berdasarkan pada pemindahan tulang sumsum atau pentadbiran obat-obatan imunosupresif, biasanya serum anti-limfosit dalam kombinasi dengan ciclosporin.
punca
Anemia aplastik mempunyai etiologi yang pelbagai dan termasuk kedua-dua bentuk keturunan dan diperolehi (idiopatik dan menengah). Antara bentuk keturunan Fanconi anemia dan disysatatosis kongenital diingat, sementara di kalangan yang sering diperolehi, adalah tidak mungkin untuk mencari faktor pencetus yang tepat ( anemia aplastik idiopatik ). Sehingga kini, banyak bahan sintetik telah dikenalpasti yang potensi myelotoksiknya dapat menimbulkan penyakit dalam subjek-subjek predisposed genetik. Mari lihat secara terperinci.
Dadah dan bahan myelotoxic
Risiko mendapatkan anemia aplastik boleh meningkat dengan pendedahan kepada bahan kimia tertentu dan / atau dengan beberapa ubat . Faktor-faktor ini boleh menghasilkan tindakan toksik yang bergantung kepada atau kadang-kadang (disebabkan oleh kesan yang tidak menentu dan bebas dari dos yang diberikan). Kategori pertama termasuk semua bahan sitostatik yang bertindak secara langsung pada replikasi sel. Racun perosak (organofosfat dan karbamat) dan pelarut organik, seperti benzena, toluena dan trinitrotoluena, terlibat dalam etiologi.
Malah pendedahan tidak sengaja atau untuk tujuan terapeutik untuk mengionkan radiasi boleh menghasilkan aplasia medullary. Marie Curie, yang terkenal dengan kajiannya dalam bidang radioaktif, meninggal dunia akibat anemia aplastik selepas bekerja lama tanpa perlindungan dengan bahan radioaktif; pada masa itu, kesan merosakkan radiasi pengionan masih tidak diketahui.
Banyak ubat-ubatan boleh secara sporadikal mendorong timbulnya anemia aplastik. Ini termasuk: tolbutamide (antidiabetic), methylphenyldantoin (anticonvulsant), phenylbutazone (analgesic), chloramphenicol dan quinacrine (antimikrobial). Adalah penting untuk mempertimbangkan bahawa ubat-ubatan ini adalah selamat untuk kebanyakan orang dan kemungkinannya menyebabkan penyakit ini sangat rendah.
jangkitan
Sesetengah agen virus boleh menyebabkan anemia aplastik yang diperoleh: Parvovirus (Parvovirus B19), virus Herpes ( virus Epstein-Barr, cytomegalovirus ), Flavivirus (virus Hepatitis B, virus Hepatitis C, Denggi) dan Retrovirus (HIV). Anemia Aplastik berlaku pada kira-kira 2% pesakit dengan hepatitis virus yang teruk. Penyakit ini juga boleh mewakili hasil jangkitan Parvovirus B19, yang menyebabkan penyakit eritema atau penyakit kelima pada anak-anak. Ejen virus ini menghalang pengeluaran lengkap sel darah merah (erythroblastopenia). Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, kesan ini tidak disedari, kerana sel darah merah hidup secara purata 120 hari dan penurunan pengeluaran tidak menjejaskan jumlah keseluruhan erythrocytes yang beredar. Walau bagaimanapun, pada pesakit dengan keadaan yang berkaitan, seperti anemia sel sabit, di mana kitaran hayat selular dikurangkan, jangkitan Parvovirus B19 boleh menyebabkan kekurangan sel darah merah yang serius. HIV boleh secara langsung menjangkiti progenitor hematopoietik dan menyebabkan hipoplasia sumsum tulang.
Faktor risiko lain
Anemia aplastik boleh bersamaan dengan keadaan lain, seperti:
- Kehamilan (sering membuat keputusan secara spontan selepas penghantaran);
- Penyakit autoimmune, seperti lupus erythematosus sistemik dan arthritis rheumatoid;
- Sindrom Myelodysplastic;
- Hemoglubinuria nokturnal perokok (PNH, anemia hemolitik kronik dengan trombositopenia dan / atau neutropenia).
Anemia aplastik mungkin dikaitkan dengan jenis kanser dan rawatan antineoplastik tertentu (radioterapi atau kemoterapi).
patogenesis
Penyelidikan perubatan telah cuba memahami bagaimana dadah, bahan kimia dan virus boleh menyebabkan anemia aplastik. Penjelasan yang paling biasa adalah bahawa agen-agen ini dapat mencetuskan tindak balas imun yang tidak normal dalam tubuh beberapa orang yang menderita genetik. Reaksi disokong oleh limfosit T sitotoksik diaktifkan, yang mula melepaskan sitokin berlebihan, khususnya, interferon-γ dan TNF-α; Oleh itu, bahan-bahan ini boleh mencetuskan apoptosis sel stem sumsum tulang.
Respon haematologi yang positif terhadap rawatan dengan ubat-ubatan yang menindas sistem imun (terapi imunosupresif) mengesahkan penyertaan komponen auto-imun dalam anemia aplastik.
gejala
Gejala anemia aplastik bergantung pada keparahan pancytopenia periferi. Permulaan boleh menjadi tiba-tiba (akut) atau beransur-ansur, sehingga dapat berlangsung selama beberapa minggu atau bulan.
Kekurangan eritrosit (anemia), sel darah putih (leukopenia) dan platelet (trombositopenia) menyebabkan kebanyakan tanda dan gejala:
- Anemia : malaise, pucat dan gejala-gejala lain yang berkaitan, seperti aritmia, pening, sakit kepala dan sakit dada.
- Thrombocytopenia : boleh dikaitkan dengan gejala pendarahan, dengan petechiae, ekokimia, epistaxis dan gingival, konjunktiva atau pendarahan tisu yang lain.
- Leukopenia : meningkatkan risiko jangkitan. Pengurangan bilangan granulosit biasanya menyebabkan jangkitan oportun banyak spesies bakteria dan kulat (seperti candidiasis dan pneumonia mulut).
Anemia aplastik juga boleh menyebabkan tanda-tanda dan gejala yang tidak berkaitan langsung dengan jumlah sel darah rendah, seperti rasa mual dan ruam kulit. Splenomegaly tidak hadir, seperti sakit tulang, lazimnya leukemia. Penyebab kematian utama dari anemia aplastik termasuk jangkitan dan pendarahan.
diagnosis
Pesakit dengan anemia aplastik menunjukkan gambaran hipoplasia tiga rantai proliferatif medullary utama (erythrocytes, sel darah putih dan platelet). Diagnosis anemia aplastik termasuk sejarah, kiraan darah dan biopsi sumsum tulang.
Pendekatan pertama adalah membezakan keadaan dari aplasia erythroid tulen. Dalam anemia aplastik, pesakit mempunyai pancytopenia (iaitu anemia, leukopenia dan thrombocytopenia) yang dikaitkan dengan pengurangan semua elemen darah yang matang, yang tetap berada dalam lingkungan tertentu. Sebaliknya, aplasia erythroid tulen dicirikan oleh pengurangan selektif atau ketiadaan sel darah merah prekursor lengkap.
Pesakit menjalani ujian darah untuk mencari petunjuk diagnostik, termasuk jumlah sel darah lengkap, elektrolit dan dos enzim hati, ujian tiroid dan fungsi buah pinggang, dan zat besi, vitamin B12 dan asid folik.
Diagnosis boleh disahkan oleh biopsi sumsum tulang (atau aspirasi sumsum tulang). Sampel yang diambil itu diperiksa di bawah mikroskop untuk mengecualikan penyakit hematologi lain. Malah, peperiksaan itu membolehkan untuk menilai kuantiti dan jenis sel yang hadir dan untuk mengenal pasti sebarang anomali kromosom. Dalam kes anemia aplastik, biopsi tulang membolehkan kuantifikasi yang tepat dari hypoplasia selular (selular dikurangkan berbanding dengan nilai normal) dan menunjukkan peningkatan dalam adiposit, manakala kelainan kromosom tidak biasanya dijumpai.
Siasatan berikut dapat membantu menentukan diagnosis anemia aplastik:
- Aspirasi sumsum tulang dan biopsi: untuk mengecualikan sebab lain dari pancytopenia (iaitu penyusupan neoplastik yang ketara atau myelofibrosis);
- Sejarah pendedahan iatrogenik terkini kepada kemoterapi sitotoksik: boleh menyebabkan penindasan sum-sum tulang;
- X-ray, ujian tomografi (CT) atau ujian pengimejan ultrasound: mereka boleh menunjukkan pembesaran kelenjar getah bening (tanda limfoma), buah pinggang dan tulang tangan dan tangan (tidak normal dalam anemia Fanconi);
- X-ray dada: boleh digunakan untuk menolak jangkitan;
- Ujian hati: untuk memeriksa penyakit hati;
- Analisis mikrobiologi: untuk mengesan kehadiran jangkitan;
- Penentuan tahap vitamin B12 dan folat: kekurangan vitamin ini dapat mengurangkan pengeluaran sel darah dalam sumsum tulang;
- Ubat sitometri dan ujian darah untuk membuktikan kemungkinan gambaran klinikal hemokloururia nokturnal (pH);
- Derma antibodi: untuk mengukur kecekapan daya tahan.
rawatan
Matlamat rawatan adalah untuk memperbaiki gejala yang berkaitan dengan pancytopenia periferal ( terapi sokongan ) dan untuk meneruskan aktiviti sumsum tulang biasa ( terapi utama ).
Anemia dan thrombocytopenia diuruskan dengan transfusi berdasarkan sel darah merah dan kepekatan platelet, terutamanya untuk mengelakkan pendarahan yang teruk dalam keadaan kecemasan. Dalam kes jangkitan, terapi antibiotik intravena yang sesuai ditetapkan.
Anemia aplastik dengan etiologi toksik adalah sementara, oleh itu boleh diterbalikkan, tetapi perlu segera menggantung kontak dengan bahan kimia atau farmakologi yang bertanggungjawab.
Rawatan primer anemia aplastik adalah untuk menyembuhkan penyakit dan melibatkan pemindahan tulang sumsum atau penggunaan imunosupresan .
Transplantasi sumsum tulang allogeneik (BMT) dianggap sebagai rawatan terbaik untuk kanak-kanak dan orang dewasa muda dengan anemia aplastik. Sel stem multipoten, diambil dari penderma yang serasi (contohnya adik HLA-identik) dan dipindahkan ke pesakit, sebenarnya boleh menyusun semula garis proliferatif medullari. Walau bagaimanapun, pemindahan tulang sumsum adalah prosedur yang membebankan banyak risiko dan kesan sampingan. Sebagai tambahan kepada kegagalan transplantasi, terdapat kemungkinan sel darah putih yang baru terbentuk dapat menyerang seluruh tubuh (suatu keadaan yang dikenali sebagai "penyakit korelasi berbanding penyakit host", iaitu, penyakit transplantasi terhadap tuan rumah). Atas sebab ini, ramai doktor lebih suka menggunakan terapi imunosupresif sebagai rawatan lini pertama untuk orang yang berumur 30-40 tahun (kerana mereka dapat bertahan dengan prosedur dengan kesukaran). Hasil transplantasi sumsum tulang berbeza-beza mengikut usia pesakit dan bergantung kepada ketersediaan penderma yang serasi.
Terapi farmakologi anemia aplastik melibatkan penindasan sistem imun dan sering termasuk kitaran pendek globulin anti-limfosit (ALG) atau anti-thymocytes (ATG), digabungkan dengan rawatan beberapa bulan dengan ciclosporin, untuk memodulasi sistem imun. Protokol terapeutik ini memberi respons kepada kira-kira 75% kes. Kortikosteroid mungkin diperlukan untuk mengawal reaksi alergi ATG, manakala ubat-ubatan yang merangsang hematopoiesis, termasuk G-CSF (faktor penstabilan koloni granulocyte), sering digunakan dalam kombinasi dengan terapi imunosupresif untuk merangsang pemulihan hematopoietik.
prognosis
Kursus penyakit ini sukar untuk diramal. Prognosis dalam penyakit yang tidak dirawat teruk adalah kurang baik dalam kebanyakan kes, sementara penghentian hubungan toksik mungkin mencukupi untuk menyelesaikan kes-kes yang lebih ringan. Mujurlah, terapi berkesan dapat mengawal anemia, jika dimulakan dengan segera, dan rawatan dengan ubat-ubatan imunosupresif atau pemindahan tulang sumsum menjamin survival purata 5 tahun untuk kira-kira 70% pesakit. Kadar survival selepas transplantasi sumsum tulang adalah lebih baik kepada subjek muda di bawah umur 20 tahun.
Kelahiran adalah perkara biasa dan pesakit mesti menjalani pemeriksaan perubatan biasa untuk menentukan sama ada dia masih dalam keadaan remisi. Turun semula selepas rawatan dengan ATG / siklosporin kadang-kadang boleh dikawal dengan mengulangi kitaran terapeutik.
Sesetengah pesakit dengan anemia aplastik membangun hemoglobinuria pada waktu malam yang paroki (PNH, anemia hemolitik kronik dengan trombositopenia dan / atau neutropenia). Permulaan PNH boleh ditafsirkan sebagai mekanisme untuk mengatasi kemusnahan mikro-sumsum mikro yang ditengahi oleh sistem imun.
Anemia aplastik yang teruk boleh menjadi sindrom myelodysplastic dan leukemia.
